吞咽是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程，吞咽不是一个单纯的随意活动，而是一种复杂的反射活动，必须有特定的刺激才能引起。

常见的吞咽分期模式主要有三种，分别为三期模式、四期模式和五期模式。三期和四期模式是狭义生理学上的吞咽模式，即根据食物通过部位的分期，而五期模式是广义的分期模式，在四期模式的基础上增加了先行期(anticipatory)，或称之为认知期/口腔前期(cognitive phase/preoral phase)，五期模式分为：先行期(anticipatory)、口腔准备期(oral preparatory)、口腔期/口腔推进期(oral propulsive stage)、咽部期(pharyngeal stage)、食管期(esophageal stage)。涵盖了口腔准备期之前与吞咽相关的精神和认知心理行为，是较符合康复医学“全人”理念的临床模式。

吞咽分期模式

吞咽困难是指将食物、饮品和唾液从口腔送到胃入口过程中存在障碍。由于吞咽需要皮层、皮层下和脑干网络进行中央控制，吞咽困难通常发生在卒中的急性期，卒中病例的患病率高达75%。吞咽困难不仅会影响生活质量，还会导致严重并发症。

吞咽障碍根据发生的原因可分为神经源性、结构性、精神性吞咽障碍。根据其发生的部位可分为口腔期、咽期、食管期吞咽障碍。口咽部吞咽障碍可能是由于口腔、咽部和上食管括约肌的肌肉动力、结构和神经功能异常引起的。而涉及食管管道的疾病则会导致食管吞咽障碍。本指南除特别指明外，一般是指神经源性吞咽障碍。而神经源性吞咽障碍常见于脑卒中、脑外伤、帕金森病、头颈部肿瘤放疗后等。

近年来，吞咽障碍导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等临床问题日益受到重视，吞咽障碍的筛查、评估、治疗、营养和护理等创新性技术也层出不穷。中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)依据《世界卫生组织指南制定手册》，对相关问题进行了遴选和确定，经文献检索、筛选、提取证据后，按照WHO推荐意见分级的评估、制定和评价(GRADE)对证据质量进行了评价和分级，经过推荐意见形成等环节，围绕吞咽障碍的筛查与评估、干预治疗、营养管理、口腔护理4个方面，按PICO原则最终形成了16个基于循证的临床问题。指南通过提出问题、推荐意见和推荐意见说明共三个步骤，呈现了吞咽障碍筛查、评估、干预、营养与口腔护理的证据等级分级和推荐意见，旨在为吞咽障碍涉及的相关学科的医生、护士和治疗人员改善患者的吞咽功能和生活质量提供更加规范化的康复策略和综合管理建议。

吞咽障碍的筛查与评估的问题和意见

问题1：吞咽障碍筛查适用哪些人群，对高危人群常规行吞咽障碍筛查是否能降低误吸风险、肺炎发生率?

推荐意见1：证据等级中等(+++)，推荐强度为强推荐。

对所有存在吞咽障碍风险的患者进行早期筛查，以预防肺炎，并降低死亡的风险。

问题2：吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)和/或喉镜吞咽功能评估(flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES)是否是口咽部吞咽障碍的首选方法，是否推荐尽早实施?

推荐意见2：证据等级中等(+++)，推荐强度为强推荐。

VFSS和FEES临床上可作为确诊吞咽障碍的金标准，口咽期吞咽障碍患者应尽早进行仪器检查，排除误吸风险，降低肺炎的发生率。

问题3：体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练能否更好地改善脑卒中后吞咽功能障碍?

推荐意见3：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可以改善患者的吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练。

问题4：咽腔电刺激是否可以更好地改善口咽期吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见4：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

咽腔电刺激(pharyngeal electrical stimulation，PES)可降低脑卒中后吞咽障碍患者的死亡率、渗漏误吸评分(penetration aspiration scale，PAS)、缩短住院时间，并显著降低肺炎发生率和咽运送时间。

问题5：经直流电刺激和重复经颅磁刺激能否改善吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见5-1：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

在脑卒中后吞咽障碍患者人群中进行经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)干预，改善吞咽功能的总体效应良好，可有效地改善患者的吞咽结局和严重程度量表(dysphagia outcome and severity scale，DOSS)评分和功能性经口进食评分(functional oral intake scale，FOIS)。

推荐意见5-2：证据等级低(++)，推荐强度为弱推荐。

与常规吞咽治疗相比，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽障碍严重程度评分和渗漏误吸评分，取决于刺激方式和频率。

问题6：脑卒中后口腔感觉刺激是否可以促进吞咽启动，改善吞咽功能?

推荐意见6：证据等级低(++)，推荐强度为弱推荐。

对于口咽期吞咽障碍患者采用口腔温度觉、触觉等感觉刺激治疗，其改善吞咽功能和预防吸入性肺炎的发生获益有限。

问题7：头颈部肿瘤术后患者口腔运动训练是否可以改善吞咽功能、提高生活质量?

推荐意见7：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

针对头颈部肿瘤术后吞咽障碍患者进行舌肌训练，可显著提高其吞咽功能。

问题8：运动行为疗法是否能提高吞咽障碍患者的经口摄食功能、提高吞咽安全性?

推荐意见8：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

运动行为疗法总体上可以改善吞咽障碍患者的吞咽功能，其中缩下颌抗阻力训练(chin tuck against resistance，CTAR)、Shaker训练、呼气肌训练(expiratory muscle strength training，EMST)等的疗效更为显著，在常规吞咽训练的基础上结合呼气肌训练、生物反馈训练，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理状况。

问题9：导管球囊扩张术是否可以改善神经性吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见9：证据等级中等(+++)，推荐强度为强推荐。

导管球囊扩张术是治疗环咽肌失弛缓症的有效治疗手段，导管球囊扩张术联合其他常规康复训练较单纯导管球囊扩张可更好地提高吞咽治疗的有效率。

问题10：肉毒毒素注射能否治疗流涎症/环咽肌功能障碍，有利于改善吞咽功能?

推荐意见10-1：证据等级中等(+++)，推荐强度为强推荐。唾液腺肉毒毒素注射可以改善神经源性疾病患者的流涎症状，与安慰剂相比，未见明显并发症。

推荐意见10-2：证据等级低(++)，推荐强度为强推荐。针对环咽肌失弛缓症患者，肉毒毒素注射是有效的，联合使用多种定位技术可提高其有效率。

问题11：针刺是否能改善吞咽障碍患者的吞咽功能?

推荐意见11：证据等级高(++++)，推荐等级为强推荐。

针刺联合吞咽康复训练可以改善脑卒中、帕金森病引起的吞咽障碍患者的吞咽功能和吞咽相关的生活质量。

问题12：姿势代偿是否能有效改善吞咽功能、降低误吸发生率?

推荐意见12：证据等级中等(+++)，推荐等级为强推荐。

采用姿势代偿性吞咽技术可以改善吞咽功能、降低误吸发生率。

问题13：说话瓣膜干预能否有效减少气管切开伴吞咽障碍患者误吸的发生?

推荐意见13：证据等级低(++)，推荐强度为强推荐。

气管切开伴吞咽障碍患者在专业人员指导下通过佩戴说话瓣膜可以减少患者误吸、渗漏率，从而有助于吞咽功能的恢复。

问题14：管饲营养是吞咽障碍干预的首选，哪种管饲喂养有利于改善吞咽障碍患者的临床结局?

推荐意见14：证据等级高(++++)，推荐强度为强推荐。

对于咽腔反射弱或者消失的吞咽障碍患者，与持续置管管饲相比，使用间歇经口至食道管饲，既能保证营养供应，又能促进吞咽功能的恢复，减少吸入性肺炎的发生。

问题15：增稠剂能调整液体的性状与食物的质地，增稠液体能否降低吞咽障碍患者误吸、吸入性肺炎的发生?

推荐意见15：证据级别中等(+++)，推荐级别为强推荐。

根据口咽期吞咽障碍的严重程度调整食物的质地和液体的性状，量化食物稠度，可以降低误吸、吸入性肺炎的发生率，缩短患者的临床病程。

问题16：口腔护理能否改善吞咽障碍患者的口腔清洁度、降低肺炎发生率?

推荐意见16：证据等级低(++)，推荐强度为强推荐。

口腔护理能够提高吞咽障碍患者的口腔清洁度、降低患者的肺炎发生率。

浙江省人民医院康复医学科

浙江省人民医院朝晖/望江山康复科主任叶祥明