吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症之一。国外研究报道脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率为37%-78%。我国最新流行病学调查显示，脑卒中患者急性期吞咽障碍发生率为46.3%，而恢复期吞咽障碍发生率达56.9%。《卒中后吞咽障碍经颅磁刺激治疗标准》是由中国康复医学会发布的，为促进卒中后吞咽障碍TMS治疗的标准化、提高TMS对卒中后吞咽障碍的疗效、降低TMS治疗不良反应发生率。现就标准中的几个要点跟大家进行分享。

一、TMS 治疗卒中后吞咽障碍的适应证与禁忌证

适应证

1. 缺血性脑卒中导致的吞咽障碍，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等，且生命体征已稳定的患者;

2. 出血性脑卒中导致的吞咽障碍，包括大脑、脑干、小脑等各个部位的出血但出血已基本吸收的患者。

禁忌证

A.绝对禁忌证

1. 治疗部位 30 厘米内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、 动脉瘤夹、支架等;

2. 颅内高压、颅内感染;

3. 严重心血管疾病，尤其是心脏起搏器、心脏支架安装者。

B.相对禁忌证

下述情况进行经颅磁治疗存在风险，在治疗前需结合病症仔细权衡利弊：

1. 癫痫病史或者脑电图检查提示有癫痫样改变者禁止使用高频率和高强度刺激;

2. 严重脑出血、脑外伤、肿瘤、感染等可能诱发癫痫的疾病;

3. 急性大面积脑梗死、颅内多发动脉瘤;

4. 严重或最近有心脏病发作;

5. 正在服用可能降低癫痫发作阈值的药物;

6. 既往或同时使用电休克疗法或迷走神经刺激;

7. 睡眠剥夺，酒精依赖;

8. 青光眼、视网膜脱落;

9. 孕妇;

10. 儿童(感冒发热时不可做)

二、吞咽肌群最佳刺激点/运动阈值的确定与标准化精准定位流程

A.无磁刺激导航系统时

1)受试者佩戴磁刺激定位帽坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。

2)利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群MEP。

3)将“8”字形线圈置于头顶吞咽运动皮质区处(距Cz点外侧约8—11cm，往前约2—4cm处)，

线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。

4)手动触发单脉冲TMS刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。

B.具备磁刺激导航系统时

1)受试者坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。

2)利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群MEP。

3)将事先获取的受试者 T1 加权头部MR结构像输入导航系统，经过软件处理后构建出受试者头部3D图像;没有受试者头部MR结构像的情况下，可根据受试者头形构建其头部3D图像。

4)将头部位置指示器固定于受试者前额，操作者手持指针位置指示器站于受试者身旁，确保这两个指示器均位于位置传感器所发射的远红外线照射范围内。

5)操作者手持指针位置指示器，依次在受试者头部取鼻根、左耳屏前、右耳屏前三个点与其头部3D图像上对应的这三个点进行配对。

6)将线圈位置指示器固定于“8”字形线圈手柄，操作者手持指针位置指示器取线圈焦点、左翼

中点、手柄中线上的一个点将线圈配准。

7)将“8”字形线圈置于头顶吞咽运动皮质区处(距Cz点外侧约8—11cm，往前约2—4cm处)，

线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。

8)手动触发单脉冲TMS刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、

切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。

9)将最佳刺激点在导航系统中标记，并把标记文件保存下来，确保后续刺激精准一致。

C.吞咽肌群运动阈值的标准化测量

手动触发10次单脉冲刺激，10次刺激中，至少有5次诱发吞咽肌群产生>30uV MEP的最低刺激强度即为吞咽肌群RMT。

三、不同病程阶段及不同病变部位卒中后吞咽障碍患者 TMS 刺激部位、刺激频率选择依据

A.卒中后吞咽障碍患者病程分期

按照病程长短将卒中后吞咽障碍患者分为急性期、恢复期及慢性期。各期时间如下：

急性期：病程<2周;恢复期：2周≤病程≤6个月;慢性期：病程>6个月。

B.卒中后吞咽障碍患者按病变部位划分

按照病变部位，将卒中后吞咽障碍患者分为大脑半球卒中、脑干卒中及小脑卒中。

C.目前卒中后吞咽障碍 TMS 治疗理论依据

目前卒中后吞咽障碍TMS治疗的理论依据有健侧代偿、 竞争性抑制及双相平衡恢复机制。

D.根据目前理论，经过RCT证实有效的TMS

治疗方案汇总

从推荐方案汇总来看，低频刺激健侧，1200个脉冲/天，在大脑半球卒中类吞咽障碍中常用的，脑干卒中类吞咽障碍以双侧刺激为主。

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