什么是脊髓损伤?

　　脊髓损伤：是一种严重的中枢神经系统疾病，致残性极高，幸存者往往遗留肢体感觉、运动及二便功能障碍。脊髓损伤的严重性取决于损伤的程度及损伤水平，患者通常表现为完全性或不完全性损伤，四肢瘫或截瘫，还可能遗留这样或那样的并发症，如神经痛、痉挛、压疮、深静脉血栓等。脊髓损伤会给患者的身体、心理、社会关系和职业生涯等带来毁灭性的影响。

　　01脊髓在哪?脊髓位于脊柱的椎管内且被脊椎保护

　　02脊髓损伤原因

　　造成脊髓损伤的原因主要分为两大类，外伤性和非外伤性，外伤性主要有交通事故、高处坠落等，非外伤性包括：脊柱发生肿瘤及血管畸形;分布到脊髓的血管阻塞;脊髓的炎症;脊髓被压迫(韧带骨化、椎间盘突出、脊柱退行性病变);脊柱结核;脊柱先后天畸形;代谢性疾病等。

　　03脊髓损伤评定

　　脊髓损伤的损伤程度、损伤水平及相关预后需要专科医师的全面评估后明确。评估可能需要通过脊柱CT、核磁、临床查体等明确。早期预测外伤性脊髓损伤恢复的主要因素包括最初的神经损伤平面、最初的运动力量以及神经功能损伤程度。神经恢复预后的其他因素：脊髓休克、反射恢复情况、放射学检查、电生理诊断等指标，均有助于判断预后。

　　04脊髓损伤表现

　　脊髓损伤后，患者通常存在四肢或双下肢感觉异常、运动障碍及二便排泄问题。脊柱MRI可见脊髓受压(如下图)、变形、断裂等。

　　05不同时期的脊髓损伤康复

　　脊髓损伤康复主要针对患者的肢体功能障碍、二便障碍及并发症展开，并在以医生为主导的康复团队下进行，不同损伤时期关注的侧重点有所不同。

　　脊髓损伤急性期

　　脊柱手术后时间尚短，康复训练时应注意保护脊柱稳定性、肢体训练的范围和强度，遵循循序渐进的原则。

　　定时翻身：每2小时翻身1次，有助于预防压疮和肢体畸形;

　　床上活动：能活动的肢体自己进行主动运动，不能动的关节由他人进行被动活动，也可介入床边踏车，有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩。

　　呼吸训练：对于四肢瘫患者早期进行呼吸训练及咳痰有助于预防肺部感染。

　　肌力训练：主要针对四肢、躯干残存肌力进行主动训练。

　　坐起训练：早期进行坐起训练，有助于预防肺炎及体位性低血压，注意坐起时佩戴颈托或胸腰部支具。

　　站立训练：在支具保护下，可进行斜板床站立，逐渐增加脊柱负重、改善体位性低血压。

　　传统治疗：对瘫痪肌肉可进行针灸及按摩治疗，改善大小便功能障碍、疼痛、肿胀、肌无力等问题，但对于肢体痉挛应避免应用针灸治疗，以免痉挛加重;对于双下肢存在深静脉血栓，则避免进行肢体按摩，警惕血栓脱落引发肺栓塞。

　　物理因子：针对四肢肌力低下采用低频脉冲电刺激;肺部超短波对症肺部感染，促进炎症吸收;膀胱直流电刺激、盆底肌肉电刺激，改善膀胱功能。

　　康复护理：注意皮肤护理、体位训练、大便管理、小便管理、执行饮水计划等。

　　新技术介入：有条件的可进行上下肢机器人训练，辅助上下肢完成功能性活动，如辅助上肢进行日常活动、辅助下肢进行步行等。

　　并发症预防：预防压疮、体位性低血压、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等。

　　脊髓损伤恢复早期

　　康复治疗除继续进行急性期的某些训练(肌力训练、患肢被动活动等)外，还应强调垫上运动、坐位平衡训练、轮椅训练、生活自理训练、转移训练等，离床训练需在佩戴支具下进行。对于胸腰段损伤患者，除了强化双下肢残余肌力，同时还应注意加强双上肢肌力及自我转移能力训练、轮椅自我驱动、二便管理等，提高独立活动能力。

　　脊髓损伤恢复中后期

　　对于四肢瘫患者可考虑应用上肢辅助器具进行进食及日常生活能力训练，提高自我进食、洗漱、面部修饰等能力;对于截瘫患者，可考虑佩戴下肢矫形器辅助下进行站立训练、站立平衡训练、减重步行训练和步行训练，并最终实现利用前臂拐杖、佩戴长腿支具室内步行功能和日常生活活动(梳洗、进食、穿衣、洗澡)完全自理。熟练进行二便管理。

　　06二便管理

　　脊髓损伤后二便障碍表现为神经源性膀胱及神经源性直肠。

　　【神经源性膀胱处理】

　　①留置导尿：脊髓损伤早期手术及膀胱无反射情况多留置尿管，留置尿管期间，如不伴有低钠血症及心脏功能问题，可适当增加饮水量，预防泌尿系感染等。

　　②间歇性导尿：拔除尿管进行间歇性导尿需要严格控制液体摄入量，一般在2000ml/日，要求分次逐步摄入，避免短时间内大量饮水导致膀胱过度充盈。每次导尿前，配合各种辅助方法进行膀胱训练，以期出现自发性排尿反射，膀胱容量应控制在500ml以下，避免过度膨胀。间歇性导尿次数为每隔4～6小时一次，每日不宜超过6次，导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。间歇性导尿期间，需要定期检查尿常规、细菌培养、泌尿系超声等。

　　③排尿训练：神经源性膀胱患者在进行间歇导尿的同时，要及早进行排尿训练，有膀胱输尿管反流、肾积水和肾盂肾炎者禁用。排尿训练要结合饮水、导尿时间的控制，总饮水量一般24小时不超过2000ml，排尿时间根据饮水量和膀胱容量而定，多为3～4小时一次。常用的方法有：耻骨上区叩击法、屏气法等，需要在专科医师指导下完成。

　　④电刺激训练:排尿困难者可考虑进行膀胱电刺激和脊髓电刺激等进行干预。

　　⑤药物治疗:在专科医师指导下使用。

　　【神经源性直肠处理】

　　饮食管理：注意增加纤维素摄入，增加大便体积;

　　口服润肠及软化大便药物：避免大便干结，排泄困难;

　　开塞露使用：对于大便干燥，不易排出者，可使用开塞露通便;

　　排便习惯：养成排便习惯，最好1-2天排1次，避免多日不排便，警惕发生肠梗阻;

　　腹部按摩：每日进行腹部按摩，有助于排便。

　　07如何管理并发症

　　脊髓损伤并发症有：压疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、自主神经反射亢进、体位性低血压、泌尿道感染、呼吸衰竭与呼吸道感染、麻痹性肠梗阻、异位性骨化、骨质疏松和病理性骨折、疼痛、痉挛、低钠血症、水肿等。患者在医疗过程中，如能积极康复治疗和管理，可有效预防发生严重合并症。如出现以上并发症问题，主要在专科医师指导下进行进一步干预。