长期卧床状态如脑血管意外或者神经肌肉疾病导致的瘫痪等是吸入性或者坠积性肺炎常见的基础诱因，此类患者肺部感染发生率高，且容易反复发作。肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见 。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。

　　常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。

　　坠积性肺炎

　　由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者一般还易发生压疮、下肢深静脉血栓形成和泌尿系统感染等并发症，采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。

　　问题1

　　肺部感染的风险因素?

　　专家解答

　　(1) 卧床 ：卧床为肺部感染易患因素,也是肺部感染发生的最主要也是最重要的易患因素。

　　(2) 患者因素：年龄≥ 65 岁; 吸烟 ;长期酗酒或营养不良 ;患有慢性肺部疾病或其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。

　　(3) 误吸相关因素：全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。

　　(4) 操作相关因素：侵入性操作， 包括吸痰、留置胃管、纤维支气管镜检查、气管插管或切开等 ;呼吸支持设备使用不当，如气管插管气囊压力不足、呼吸机管路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道 ;医务人员的手或呼吸治疗设备污染。

　　(5) 其他医源性因素：包括长期住院;不合理应用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。

　　(6) 环境因素：包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。

　　问题2

　　肺部感染如何做好预防及护理?

　　专家解答

　　①基本预防措施保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁等。

　　②十大专科预防要点

　　针对卧床患者发生肺部感染的特殊性，本共识特别强调以下10个方面。

　　病情观察、床头抬高、早期下床活动、呼吸功能锻炼和促进有效排痰、误吸的预防、症状护理、呼吸机相关肺炎预防、用药护理、多重耐药菌感染患者管理、营养支持。其中，床头抬高、早期下床活动、呼吸功能锻炼和促进有效排痰、误吸的预防、呼吸机相关肺炎预防、多重耐药菌感染患者管理是临床护理工作的重中之重。

　　问题3

　　如何做好呼吸功能锻炼和促进有效排痰?

　　专家解答

　　指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法。对于长期卧床、咳痰无力的患者，定期为卧床患者翻身，采用雾化吸入、胸部叩击、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰。

　　问题4

　　如何预防卧床患者发生误吸?

　　专家解答

　　01识别误吸高风险人群，包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、无创正压通气、体位变动等情况时，发生误吸的风险增加。

　　02经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。

　　03每 4 h 评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量，并听诊肠鸣音，遵医嘱调整鼻饲的速度和量。

　　问题5

　　发生症状如何护理?

　　专家解答

　　(1) 发热 ：高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥，防止受凉 ;及时补充水、电解质，维持水、电解质平衡。

　　(2) 咳嗽、咳痰 ：指导并协助患者有效咳嗽排痰，根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本，尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集，采集前先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取的脓性痰液标本于 2 h 内尽快送检 。

　　(3) 呼吸困难：低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗，以改善呼吸困难。

　　(4) 胸痛：评估侧卧位，或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。

　　问题6

　　呼吸机相关肺炎如何预防?

　　专家解答

　　对于机械通气的患者，在上述一般护理、排痰、防误吸措施的基础上，还应采取以下措施。

　　如口腔护理，即使用有消毒作用的口腔含漱液，每 6 ～ 8 h 进行口腔护理一次。还有人工气道护理、呼吸机管道护理、气道湿化和排痰护理。

　　问题7

　　人工气道如何强化护理?

　　专家解答

　　无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换 1 次，伤口保持适当的气囊压力。机气管插管或气管切开套管要妥善固定，每班观察记录气管插管置入的深度。

　　问题8

　　气道湿化如何做?

　　专家解答

　　(1)湿化器的选择 ：建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器 。无创通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度 。

　　(2) 湿化器的更换 ：含加热导丝的加热湿化器无须常规更换，功能不良或疑似污染则须更换。若使用热湿交换器， 每 5 ～ 7 d 更换一次， 当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换 。

　　(3) 湿化器的温度设定 ：机械通气患者建议Y 形接头处气体温度设定为 34 ～ 41℃。

　　(4) 湿化效果评估 ：应及时评估湿化效果， 作为调整湿化方案的依据 。湿化效果分为：①湿化满意， 痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出，人工气道内无痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音。②湿化过度，痰液过度稀薄，需要不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安 ;可出现缺氧性发绀，脉搏增快及氧饱和度下降，心率、血压改变。③湿化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出;听诊气道内有干啰音，人工气道内可形成痰痂 ;患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。

　　(5)湿化液更换 ：呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水(或灭菌蒸馏水)应每 24 h 更换。

　　问题9

　　如何做好患者排痰护理?

　　专家解答

　　1、气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。

　　2、建议使用密闭式气管内吸痰装置。

　　3、建议使用带声门下吸引功能的人工气道，及时清除声门下分泌物。

　　4、定期评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况下，尽量缩短患者机械通气时间 。

　　问题10

　　多重耐药菌感染患者如何做好临床管理?

　　专家解答

　　如果患者发生多重耐药菌感染， 须增加醒目隔离标识，并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离， 与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时，实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。