脑桥出血是由基底动脉的脑桥支破裂所引起，脑桥出血临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等，出血量少时，患者意识清楚，可表现为闭锁综合征等。

　　大量出血(大于5毫升)时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进入意识障碍，可出现针尖样瞳孔、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、中枢性高热等，患者常在48小时内死亡，临床非常凶险。

　　本文分享一个近期进行脑桥出血后吞咽障碍患者综合康复治疗的案例。

　　基本情况

　　张大叔63岁主诉：“意识障碍伴四肢无活动1年”后住杭州康复医院。

　　现病史：患者1年前于外地突发晕倒伴意识不清，家属送至当地医院急诊科，查头部CT示：脑桥出血破入脑室系统，量约4ml。后转至上级医院神经内科治疗，入院期间曾先后给予系统治疗，后行“气管切开术”，具体原因不详，术后稳定。复查头部CT示：脑桥出血改变，血肿基本吸收，密度较前减低;目前该患者先后就诊于当地医院进行专科治疗。现四肢无活动，神志模糊。

　　入院影像检查

　　诊断意见：

　　1.脑干及左侧基底节区脑出血后遗脑软化灶;

　　2.右侧丘脑腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩;

　　3.双侧乳突炎;

　　4.脑动脉硬化。

　　初步诊断：

　　1.脑出血后遗症(意识障碍、言语障碍、吞咽障碍、运动障碍) 2.高血压3级(极高危)

　　综合评估存在问题：

　　1.卧床昏迷;

　　2.功能障碍：四肢关节运动功能障碍、无翻身、坐位平衡能力、吞咽障碍;

　　3.能力障碍：生活完全需要帮助;

　　4.参与障碍：卧床，社会活动受限，无任何参与能力。

　　吞咽评估

　　存在问题：

　　1.患者昏睡状态，检查无法配合;

　　2.口腔器官灵活性差、力量不足;

　　3.反射：双侧咽反射缺失;呕吐反射缺失;咳嗽反射缺失;吞咽启动延迟，呼吸分泌物多，易聚积在口腔内，误吸风险较高;

　　4.喉部上抬幅度：0.5cm;

　　5.口腔感知觉差;

　　6.吞咽障碍(重度)。

　　治疗方案

　　方案实施

　　1.PT：电动起立床、功率自行车、运动治疗

　　2.传统治疗：普通针刺

　　3.呼吸训练

　　4.理疗：电脑中频

　　5.吞咽治疗

　　(1)吞咽低频电刺激：加强吞咽肌群力量;

　　(2)唇闭合训练:按摩唇周肌肉，手法辅助患者唇闭合;

　　(3)口腔振动觉感知觉训练：用电动舌肌按摩仪点刺激软腭、腭弓、舌后部、咽部、颊部;

　　(4)舌运动训练：借助舌肌训练器对舌进行前伸、摆左、摆右等各个方向的被动或主动运动

　　(5)咳嗽训练：治疗师手法刺激患者引起咳嗽反射，提高患者咳嗽能力;

　　(6)认知训练：经颅直流电刺激，每周五次，每次20分钟。

　　治疗反馈

　　入院三天：精神状态欠佳，不能配合检查和治疗

　　入院两周：精神状态可，能配合指令做口肌训练

　　入院两周：TDCS训练，精神状态可，能做转头动作

　　入院一个半月：呼吸训练可以达到吹口哨，由只能吹1声增加到可以吹20声，患者耐力明显提高，咳嗽力量较前改善，吞咽器官力量和灵活性明显增强。

　　总结

　　脑出血导致的吞咽障碍的康复训练在临床上有一定难度，因此需要建立多学科合作，全面配合，才能为患者制定更合适的康复训练方案及提供更好的就医体验。