01.概述

　　卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是常见的脑卒中并发症之一，约1/3的脑卒中病人在卒中后不同时期出现抑郁症状,5年内累积发病率为39%~52%，主要临床表现为精神抑郁、情绪低落、兴趣减退和睡眠障碍等。

　　据统计,国内脑卒中患者并发抑郁的发病率为31%,国外报道约33%的脑卒中存活者患有抑郁症,累积发病率高达55%｡有研究表明,与无抑郁的脑卒中病人相比,脑卒中后抑郁病人日常生活活动方面有更严重的缺陷,功能康复预后更差,认知缺陷更严重,致残率､复发率､死亡率均更高｡

　　卒中抑郁症发病率高

　　因此,对脑卒中患者抑郁的预防和早期诊治是十分有必要的｡

　　02.发病机制

　　卒中后抑郁发病机制并未有统一的定论,目前研究有可能的机制包括:

　　抑郁发病机制

　　01遗传学机制

　　抑郁与遗传有相关性｡有研究发现,5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)受体2C基因(serotonin receptor 2C,HTR2C)与男性卒中后抑郁强相关,表明HTR2C受体的基因变异可能是中国人群卒中后抑郁的致病机制之一｡

　　02生物学机制

　　缺血性病变可能会影响胺类递质传递｡缺血性脑卒中切断了从脑干上升到脑皮层的含生物胺的轴突,导致大脑皮层和颞叶中的生物胺的可用性降低,最终导致卒中后抑郁｡

　　02社会心理学说

　　患者在患脑卒中后,身体各项功能减弱，日常生活能力降低，社会参与度减少，导致心理失衡障碍，进而表现出抑郁症状。

　　上述三类机制单独或者混合作用于脑卒中患者,造成抑郁并发症的发生,降低患者生活质量和幸福度。

　　03.卒中后抑郁症状

　　3.1

　　核心症状

　　①闷闷不乐,甚至痛苦;②兴趣及愉快感减退或丧失,对过去爱好的事物失去兴趣,无法从中获得愉悦感;③易疲劳､精力减退,大部分时间感到生活枯燥,度日如年,严重者甚至有自杀念头。

　　3.2

　　非核心症状

　　①生理症状,如体重减轻､入睡困难､睡眠浅､多梦､易惊醒､早醒､不明原因疼痛､食欲减退或亢进､性欲减退;②伴有紧张不安､焦虑和运动性激越等;③其他症状,如犹豫不决､自我评价降低､自责､无价值感､自杀和自伤。

　　04.量表评估

　　卒中后抑郁评估测量

　　目前对于卒中后抑郁评估测量的工具可分为自评量表和他评量表两类，不同量表特点见上表。

　　05.卒中后抑郁非药物干预

　　目前治疗脑卒中抑郁的方法主要包括药物治疗和非药物治疗,本篇就非药物治疗进行介绍｡

　　5.1

　　心理治疗

　　心理活动是大脑的直接反应,利用认知行为疗法(cognitivebehaviortherapy,CBT)､动机性谈(motivationalinterviewing,MI)､正念干预(mindfulnessbasedinterventions,MBIs)､社会支持与健康教育等疗法可以有效改善脑卒中抑郁现状｡Wang等纳入23项随机对照试验的荟萃分析结果显示,认知行为疗法单独使用或与抗抑郁药联用均可缓解病人抑郁症状,且在焦虑､功能缺陷和神经恢复方面也有改善作用｡

　　5.2

　　音乐治疗

　　音乐疗法是指当个体处于患病状态时,以音乐活动作为媒介,改善个体身心健康的治疗手段｡音乐元素通过刺激大脑皮质下的脑干网状结构及非特殊物质反射系统,促进人体分泌多巴胺､内啡肽等神经递质,使呼吸减慢,心率､血压下降,产生愉悦放松的心理体验,改善人体生理状态｡音乐疗法已应用于各类疾病治疗中,可以缓解焦虑､抑郁症状,减轻疼痛感,防治老年痴呆等,对脑卒中和其他慢性疾病病人在改善生活和维持疗效方面也有重要作用｡Kinnunen等的研究结果显示,参与音乐治疗的脑卒中病人通过被动倾听或主动唱歌､演奏乐器或者听音乐跟随节拍活动身体的形式可以调节情绪､改善睡眠｡音乐疗法与抗抑郁药联合使用对抑郁症状的改善更加显著｡

　　5.3

　　运动疗法

　　人的生命在于运动,运动不仅能很好预防脑卒中复发,还可以改善卒中后的情感障碍｡Zou等的荟萃分析表明,身心运动,如太极拳､八段锦､瑜伽和气功等可以改善脑卒中后病人的抑郁状态,提高日常生活能力和活动能力｡运动是一项方便有效的治疗方法,但其运动强度､持续时间等要严格根据病情制定运动处方｡

　　5.4

　　非侵入性脑刺激

　　非侵入性脑刺激主要包括经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)和经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)两类技术｡TMS治疗脑卒中后抑郁的具体机制尚不明确,目前认为TMS刺激与促进血浆中脑源性神经营养因子浓度增加､皮层或特定神经网络中的葡萄糖代谢增强､神经生化效应的调控､神经再生等有关｡经颅直流电刺激对脑卒中后抑郁有积极作用的机制可能是经颅直流电刺激促进了神经元重塑､皮质区域代谢活动增强､脑血流改变等,此外,一些神经营养因子和免疫炎性因子水平 被认为与经颅直流电刺激的作用有关｡目前,经颅直流电刺激已被用于治疗重度抑郁症｡TMS和tDCS具有无创､副作用小等优势,易被患者接受｡

　　TMS治疗和tDCS治疗

　　除此之外,针灸治疗､无抽搐电休克治疗､高压氧治疗､虚拟现实技术等治疗方法对改善卒中后抑郁也有一定应用｡

　　5.5

　　针灸治疗

　　5.6

　　无抽搐电休克治疗

　　5.7

　　高压氧治疗

　　5.8

　　虚拟现实技术

　　06.总结与展望

　　卒中后抑郁是涉及生理､心理､社会等多方面因素的疾病,对患者进行治疗时要有整体思维,多种治疗方法协同应用,力求改善脑卒中神经功能情况,缓解抑郁情感障碍,加快卒中康复进程,提高患者生活质量,减轻家庭､社会的压力｡